RESUMEN
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La
estimación de la edad dental es un método muy utilizado, no sólo en la
atención médica y estomatológica especializada, como un indicador clínico de
crecimiento y desarrollo, sino en antropología física con fines de
identificación humana. Cuando ya se ha completado la formación de todos los
dientes, con excepción de los terceros molares, las distintas etapas de
calcificación radicular de estos últimos pueden ser utilizadas como un modelo
para la estimación de la edad en subadultos y adultos jóvenes. El presente
trabajo establece el patrón de crecimiento de las raíces de los terceros
molares superiores e inferiores en una muestra de 254 pacientes cubanos de
ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años de edad a los
que se les han extraído estos dientes, así como los niveles de variabilidad
en las diferentes edades y se ofrecen, después de un análisis de correlación
y de regresión lineal, los intervalos de confianza para las estimaciones,
ajustados con fines prácticos, para ser aplicados como método de trabajo en
la práctica de identificación forense así como clínica en las investigaciones
de crecimiento y desarrollo.
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Palabras
clave: TERCER MOLAR/crecimiento y desarrollo; FACTORES
DE EDAD; CALCIFICACION DE DIENTES; MEDICINA LEGAL.
INTRODUCCION
La estimación de la edad con
fines de identificación humana constituye una acción de gran relevancia y
también de complejidad.
En ocasiones, su aplicación está
dirigida al análisis del individuo per
se, como sucede en la práctica forense, donde lo que se quiere es
establecer la identidad de un fallecido. En estos casos, estimar la edad del
sujeto al momento de la muerte es generalmente imprescindible para la
comparación de los datos premortem con
los posmortem.
Existen otros tipos de estudios
en los que la estimación de esta variable se hace con un enfoque grupal, tal
sucede en las investigaciones arqueológicas y demográficas. De todas maneras,
independientemente de lo que se pretende, los métodos utilizados en antropología
física estiman la edad biológica del espécimen objeto de estudio y se asume como una estima ción
de la cronológica.
Obviamente, la eficiencia del
método dependerá del grado de correlación entre ambas edades.
Dos etapas de actividad biológica
se suceden en el organismo humano: la primera, de crecimiento y desarrollo,
tiene lugar durante toda la vida fetal, la infancia y la adolescencia y la
segunda, de cambios degenerativos, dura aproximadamente desde la tercera década
de vida hasta que esta cesa con la muerte del individuo.
Los modelos para la estimación de
la edad se basan en alguna de estas 2 etapas, pero aquéllos que lo hacen
tomando en cuenta los niveles de crecimiento y desarrollo ofrecen estimaciones
más precisas, ya que dicho fenóme no sigue un patrón menos variable que el de
los cambios degenerativos.
La estimación de la edad dental
es un método muy utilizado, no sólo en la atención médica y estomatológica,
sino también en antropología física, y su eficiencia es comparable con las que
se apoyan en el crecimiento esqueletal,1 aunque con la ventaja de que el
desarrollo dental se altera mucho menos que el de otros tejidos por
endocrinopatías y otras alteraciones del desarrollo.2-6
Existen 2 aspectos principales en
el desarro llo dentario: la formación y la erupción del diente. La primera es
poco afectada por la influencia que ejerce el ambiente, pero el momento de
aparición de la pieza en la cavidad bucal puede estar influenciada por la
presencia de caries, malnutrición y pérdida prematura de otros dientes.7-9
Muchos son los trabajos
publicados acerca de la erupción dentaria en diferentes poblacio nes en
comparación con las investigaciones sobre la maduración.10,11 El problema
medular de estas diferencias radica en la factibilidad de las observaciones,
pues el proceso de calcifica ción requiere del estudio radiográfico como método
más usual o de las disecciones en cadáveres, mientras que aquéllas que
consideran la emergencia del diente por medio de la gingiva, únicamente
requieren de la observación directa de las unidades de análisis en la cavidad
oral.
Entre las ventajas que ofrece la
dentición como método para la estimación de la edad se encuentran: la
existencia de 2 denticiones, la temporal y la permanente; que las edades para
los estadios de calcificación y la erupción no coinciden en cada tipo de diente
y por último, que este fenómeno puede ser estudiado en pacientes vivos. Las 2
primeras permiten un tiempo relativamente amplio de información útil, mientras
que la tercera constituye una ventaja metodológica.
Dentro de esta sucesión continua
de eventos, la formación de la matriz orgánica y su paulati na calcificación,
así como la edad de erupción del tercer molar, presentan una distancia
cronológica marcada con el resto de los dientes, pues queda aún en plena
actividad formativa cuando en todos los demás ya ha concluido prácticamente su
construcción morfológica. Se convierte así en la única fuente de información
sobre la maduración dentaria después de aproximadamente los 15 años de edad. No
obstante, al igual que ocurre con su morfología, el proceso de formación y
brote de los terceros molares es el más variable de la dentición humana,12-15
principalmente la edad de erupción, la cual puede conducir a errores fuera de
límites admisibles cuando se usan como estimadores de la edad; esto se explica
por lo que constituye un axioma en biología: la variabilidad se incrementa con la edad.16 Algo semejante
sucede con los métodos basados en la maduración ósea, ya que alrededor de los
15 a 16 años de edad ésta no puede ser estimada por la presencia de los centros
de osificación y hay que recurrir a la unión de las diáfisis con las epífisis,
opción más variable que la primera.
El objetivo de este trabajo es
establecer las etapas de formación radicular de los terceros molares a partir
de los 15 años de edad, como un método de aplicación en la identificación
humana y determinar los rangos para las estimaciones de las edades en
subadultos y adultos jóvenes.
METODOS
EN LAS INVESTIGACIONES CRONOLOGICAS DE LA FORMACION DENTARIA
La determinación de la cronología
de las etapas de crecimiento de los dientes, no es una tarea tan fácil como
algunos piensan. Dichas etapas ocurren en momentos que no pueden ser observados
por el investigador, a quien además no le es posible observar de cerca los límites en
el tiempo en que estos fenómenos ocurren, ya que es muy difícil hacer éstas en
un número suficientemente grande de individuos ya sea diariamente, semanalmente
o incluso mensual mente durante cualquier período prefijado.17-19 Así, se
necesitará un procedimiento de investiga ción que resuelva el problema del
tránsito entre uno y otro nivel de calcificación (matemáti- camente infinitos)
basado en un mínimo limita do de individuos objetos de análisis en un
determinado tiempo. Esto se logra cuando el estudio es longitudinal
(observaciones repetidas en un mismo individuo en diferentes momentos) o
transversal (individuos de diferentes edades; cada uno visto una vez). El
resultado alcanzado en cualquier tipo de diseño es como sigue: en determinada
proporción de los casos el evento aún no ha ocurrido y en el resto, ya ha
conclui do. Pero, ¿cuándo ocurrió? La literatura especializada recoge
diferentes diseños o procedimientos para dar respuesta a esta interrogante;
algunos pueden ser considerados mejores que otros. En nuestro estudio, hemos
concebido el diseño que aparece a continuación.
MATERIAL Y METODO
La muestra objeto de estudio
consistió en 321 terceros molares, extraídos en los departa mentos de cirugía
maxilofacial de los hospitales "Nacional" y "Emergencia" de
Ciudad de La Habana a pacientes aparentemente sanos, con edades entre 15 y 24
años de edad. De estos, 195 correspondieron a molares superiores y 126 a
inferiores. Los dientes también fueron clasificados según el sexo y el grupo
racial del paciente, aunque el tamaño de muestra no permitió que se investigara
el comportamiento de estas variables.
En todos los casos se solicitó el
carné de identidad y se anotó la fecha de nacimiento y la fecha del acto
quirúrgico, para así calcular la edad decimal.
Las piezas dentarias fueron
agrupadas por edades simples con un rango entre 0,597 y 0,598 años decimales.
Se seleccionó un grupo de estos
molares con diferentes grados de calcificación radicular que iba desde: con
trazo de formación de las raíces hasta la calcificación completa del periápice
y se tomó este conjunto como patrón.
Hecho esto se compararon con
dicho patrón, uno a uno, el resto de los dientes y se clasifica ron según el
grado de desarrollo de la raíz; se anotó el dato en el registro general
confecciona do al efecto.
Con la información del registro
general se confeccionó una base de datos en D'base III.
Se realizó un análisis de
regresión lineal y se estimó el coeficiente de correlación de Pearson como una
medida de la magnitud de la asocia ción. Se hallaron los intervalos de
confianza para las estimaciones puntuales de las edades decimales y se hizo un
análisis del error de estimación, además de comprobarse el ajuste de la
ecuación de regresión calculada mediante el ANVA y de compararse la ecuación de
línea recta con una teórica conocida: Y = 15 + 1(X).
RESULTADOS
Después de agrupados
convenientemente los dientes por edades simples, se tuvo la impresión intuitiva
de que existía cierto nivel de calcifica ción radicular que, por ser el que más
se repetía en cualquiera de los subgrupos, era capaz de representar, en este
sentido, la amplitud del intervalo de edad decimal de los respectivos
especímenes (figura 1). Aunque a partir de aquellos registrados con edades
entre 24,597 y 25,598; se observó que el proceso de calcifica ción del
periápice de todas las piezas presentes había finalizado. Por tal motivo, se
decidió tener en cuenta únicamente los dientes que correspon dían a las edades
desde 14,597 hasta 24,598; y en consecuencia, el tamaño de la muestra quedó
reducido a n = 264.
Después de seleccionar los
dientes (superior e inferior) que mejor representaban el grado de desarrollo de
las raíces en cada uno de los subgrupos de edad, se confeccionó con ellos el
patrón de calcificación radicular, el cual sirvió de referencia para comparar
"a ciegas", es decir, sin informarse de la edad cronológica del
individuo al momento de la extracción, a cada uno de los 254 dientes restantes,
y ser entonces clasificados, por anatomía comparada, según los estadios de
calcificación radicular que mejor correspondiera (criterio de edad biológica).
En el tratamiento estadístico de
los datos, a pesar de que la variable estadio de calcificación fue tratada como
discontinua en el diseño de investigación (pues en la práctica resulta
imposible lo contrario) se decidió llevar a cabo un análisis de correlación y
regresión lineal, aún conociendo la pérdida de información que esto implicaba.
Se obtuvo primero un diagrama de
disper sión con el propósito de lograr una información gráfica de la asociación
de los pares de valores del estadio de calcificación-edad decimal (figura 2).
Así, después de establecer un criterio visual de asociación entre estas
variables y para además de corroborarlo medir su magnitud, se calculó el coeficiente
de correlación lineal de Pearson, el cual resultó r = 0,75, estadística mente
muy significativo. Es decir, que los resultados matemáticos nos muestran una
asociación directamente proporcional entre los estadios de calcificación (edad
biológica) de los terceros molares y la edad cronológica de los individuos.
La función lineal encontrada como
solución pronóstica de estimaciones en base al patrón propuesto fue la
siguiente ecuación de la recta de regresión, calculada por el método de los
mínimos cuadrados:
Y = 14,9 + 0,8 X
Donde: Y = edad decimal y
X = estadio de calcificación
En la tabla 1 aparecen las
estimaciones puntuales con la aplicación de la ecuación lineal calculada y los
intervalos de confianza, mientras que su representación gráfica puede observarse
en la figura 2.
Se imponía metodológicamente
comprobar el ajuste del modelo de regresión lineal, por lo que se efectuó un
análisis de varianza (una vía de clasificación) y se comprobó estadísticamente
que ajustaba, ya que la probabilidad asociada al estadígrafo F fue menor que el
nivel de signifi cación prefijado de r = 0,01.
Para conocer el grado de
similitud de la recta de regresión estimada con la del modelo teórico: Y = 15 +
1 (X), realizamos el cálculo de los límites de confianza de B (pendiente de la
recta) y estos resultaron de B = (0,72; 0,89), con un nivel de significación
del 95 %; o sea, que el intervalo no contiene el valor B =1.
Los límites de confianza para A,
también calculados con un nivel de significación del 95 %, fueron: A = (14,28 -
15,52).
Como correspondía formalmente de
acuerdo con nuestros objetivos y teniendo en cuenta el carácter discontinuo, ya
explicado, de una de las variables, se estimaron los promedios (X) de edades
decimales (edades cronológicas) de las submuestras, clasificada mediante el
patrón de calcificación que nos servía de modelo, los límites de confianza para
las X con un nivel de significación de r = 0,05, las desviaciones típicas y los
coeficientes de variación (tabla 2).
Con el doble propósito, primero
de "conv eniar" ambos resultados estadísticos y además de establecer
rangos de edades "cómodos" para los fines prácticos de su aplicación,
se construyeron los intervalos de confianza ajustados que aparecen en la tabla
3, donde se obvian los valores decimales.
Para la introducción en la
práctica elaboramos el siguiente método
de aplicación práctica:
- Extracción del o los terceros molares del
cadáver o restos óseos. En la persona viva se utilizarán rayos X
periapicales.
- Clasificación según el grado de formación radicular
por comparación con el patrón de calcificación propuesto (figura 3).
- Estimación de la edad.
- En los casos en que se realice el cálculo con
más de un tercer molar, tomar el menor límite inferior y el mayor límite superior de
los intervalos de confianza ajustados.
VALIDACION DEL METODO
Indudablemente que la mejor
manera de conocer la eficiencia de un método es su evaluación en la práctica.
Por tal razón, pasado algún tiempo de concluida la solución expuesta
anteriormente, se recopilaron 43 terceros molares, bajo las mismas circunstancias
y registros que los que conformaron la muestra de la investigación. Se
estimaron las edades para cada diente siguiendo el método propuesto y después
se compararon con las edades cronoló gicas de los sujetos al momento de la
extracción. Se obtuvo como dato importante que sólo 4 dientes no fueron
clasificados correctamente, es decir, que el rango de edades atribuidas no
contenía la edad cronológica de la persona al momento de la extracción. Sin
embargo, de estos casos, 2 fueron ubicados en el grupo de edad inmediatamente
anterior y los otros 2 en el posterior. Los 12 molares que presentaron raíces
completamente calcificadas, pertenecían a personas mayores de 24 años de edad.
DISCUSION
Si cada uno de los estadios de
calcificación del patrón correspondiera exactamente a cada una de las edades
simples o exactas desde 15 a 24 años de edad, habría de esperarse, obviamen te,
el ajuste óptimo de la recta cuya ecuación sería: Y = 15 + 1 X, donde B =1
significaría el cambio en una unidad de edad simple por cada cambio de estadio
de calcificación. Esto bien pudo deberse a que el promedio de las edades
decimales por debajo y por encima en cada uno de los 10 subgrupos no
coincidían, por un problema muestral, con los valores de las edades exactas
correspondientes.
No obstante las diferencias de
las pendien tes, las estimaciones con ambas rectas para los efectos prácticos
son muy semejantes, si tene mos también en cuenta que sendos valores de los
interceptos son estadísticamente similares. En la medida en que la formación radicular
es más avanzada, las estimaciones centrales (X) de la edad son mayores,
acompañándose de una tendencia al incremento de la variabilidad, lo que se
explica matemáticamente al analizar los coeficientes de variación. Un
comentario que ineludiblemente se impone, concierne al efecto que la
variabilidad debido al dimorfismo sexual pudiera tener sobre las estimaciones
de edades mediante un modelo único, pues se conoce que tanto la maduración como
el brote dentarios son más precoces en individuos del sexo femenino, sobre todo
en edades muy cercanas al nacimien to donde la influencia de los factores del
medio interno tienen mayor importancia. Por eso somos del criterio que ello
debe tenerse en cuenta cuando se trata de técnicas para estimar la edad en
casos de niños muy pequeños donde se exigen estimaciones más
"cerradas". El posible sesgo que la variable sexo pudiera introducir
en el método propuesto por nosotros se logra controlar con los ajustes de los
interva los de confianza, de aquí su acierto que por otra parte quedó
demostrado en la validación del método.
El patrón construido resultó muy
semejante al propuesto por otros autores para los molares permanentes en
general.
Las principales ventajas que a
nuestro entender ofrece la utilización del patrón de calcificación radicular de
los terceros molares son:
- El método permite estimar la edad con mayor
eficiencia que cualquier otro de los aplicados en estos grupos de edades.
- Es de fácil aplicación y no requiere gastos.
- Puede lograrse un prototipo de bajo costo y en
serie para su introducción en la práctica en todo el país.
CONCLUSIONES
- Los niveles de calcificación de los terceros
molares constituyen buenos indicadores para la estimación de la edad en
subadultos y adultos jóvenes.
- El patrón de calcificación radicular, pro
puesto en esta investigación puede ser utilizado con fines de
identificación forense y en la clínica médica o estomatológica.
<1>Estomatólogo.
Especialista de I Grado en Bioestadística y Estomatólogo Forense del Instituto
de Medicina Legal. Profesor Adjunto de Antropología Física de la Facultad de
Biología de la Universidad de La Habana.
<2>Estomatólogo.
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital de Emergencia. Ciudad
de La Habana.
<3>Estomatólogo.
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial del Hospital
"Nacional". Ciudad de La Habana.
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Dr. Luis R. Toribio Suárez. Instituto de Medicina Legal. Ave. Rancho
Boyeros y Ave. 26, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.
Dr. LUIS R. TORIBIO
SUAREZ,<1> Dr. EDUARDO CASTILLO LOPEZ<2> y Dr. CARLOS M. ALEMAN
SOUZ<3>
Revista Cubana de Estomatología
